罕见病药物特购“破冰” 诸多困难一一解决
罕见病有四亿人，设计的群体还是非常的庞大。在2月28日第十二个国际罕见病日到来之际，我国肾上腺皮质癌患者等到了一个好消息。在中国罕见病联盟的协调下，经过相关政府部门、医疗机构、药企、患者等多方协作，通过一次性进口的方式，特效药米托坦不久后将进入中国市场，患者再也不用“望药兴叹”了。
此次特购米托坦的尝试，为罕见病临床急需药物在国内的快速落地开启了先河，让更多罕见病患者看到希望。此外，随着药品审评审批制度改革的推进，相关药品正加速在国内上市；在鼓励药械创新等利好政策持续落地的背景下，新药研发也将大有可为。
这种药曾一瓶难求
药少，是罕见病患者面临的困境之一，医生在临床治疗中常常“难为无米之炊”。北京协和医院副院长、中国罕见病联盟副理事长张抒扬介绍，罕见病用药是世界级难题。目前，全球近7000种罕见病中，只有不到5%有药可医。而在我国，患者可选的药品更少，因为其中很多药都是国外制药，国内尚未进口。
67岁的林阿姨（化名）3年前被诊断患有肾上腺皮质癌。该病是一种罕见的内分泌恶性肿瘤，发病率女性高于男性。根据全国最新癌症监测情况估算，目前我国每年约发生600例。米托坦是治疗肾上腺皮质癌的一线药物，适用于术后预防复发及不可手术切除的患者，较常规化疗有明显优势，可提高患者生存期。
林阿姨告诉记者，仅据她所知，就有70多位病友服用米托坦，大多数人收到不同程度的疗效，其中部分人效果明显。有的患者服用此药后，肿瘤明显缩小，本来不能手术的可以进行手术了；有的患者被诊断只有不到半年的生存期，但服用此药后，肿瘤得到了有效控制，至今已过了三四年；个别患者服用此药已经十余年，肿瘤至今没有扩散转移。
据北京协和医院药剂科主任张波介绍，目前在该院就诊的肾上腺皮质癌患者约40人。临床研究表明，米托坦辅助治疗可将患者死亡率从55%降低到25%，生存期从52个月延长至110个月，相当于延长了一倍。
“幸运的是有药可治，不幸的是买药太难。”让林阿姨和病友们犯难的是，米托坦原由美国施贵宝公司生产，后转让至欧洲HRA公司生产，且全球仅有该药厂一家生产。由于该药未在我国申请注册，不能在境内销售，患者不得不从境外购药。当前，林阿姨和病友们有3种外购渠道，通过香港一家医药贸易公司购买，从加拿大代购，或者直接从美国购买。
“从香港购药并非正规渠道，手续冗繁，通常从付款到收到药需要半个多月时间。有时还没货，不能保证供应。加拿大于2018年7月停止了对中国患者供药。从美国购药必须到美国就医，有美国医生开具的处方，对于很多患者来讲无法实现。而此药必须长期服用，以保持血药浓度。”林阿姨和病友们急切期盼将米托坦进口到国内。
记者了解到，目前境外已上市的罕见病药主要有两个进口途径：一是注册审批。目前，米托坦等许多罕见病药未在我国申请注册，原因是多方面的。例如，这类药品研发成本高但市场需求有限，因而销售价格高，且药品从申请注册到最终销售，要经过建立公司或委托代理商、招标采购等环节，成本有可能大于收益。即便以注册方式将米托坦引进中国，注册程序也耗时较长。二是临时进口。《药品管理法实施条例》规定，医疗机构因临床急需进口少量药品的，应当向国务院药品监督管理部门提出申请，经批准后方可进口，并在指定医疗机构内用于特定医疗目的。在这一过程中，各相关方面临一定的困难，且风险较高。
一次特购尝试
2018年10月24日，北京协和医院联合国内多家机构发起成立中国罕见病联盟。联盟选举北京协和医院院长赵玉沛担任理事长，中国医院协会副会长李林康担任执行理事长，北京协和医院副院长张抒扬担任副理事长兼秘书长。
“联盟的首要任务是探索中国罕见病患者的用药方案。作为第三方组织，希望通过推动政府部门、医疗机构、医药企业、患者组织等多方协作，解决罕见病药物可及性问题。”李林康介绍，为引入国外已上市但还未进入中国的罕见病药品，联盟制定了专门的工作路径。首先，调研相关药品的临床需求，开展患者注册登记，与相关政府部门沟通汇报，进而协调各相关方，讨论罕见病药品特购各个环节问题的具体解决方案。在此基础上，进一步进行国际询价，询问特购药品检验渠道等。同时，联盟也在起草《个人消费者跨境购用药品使用流程（讨论稿）》。
了解到肾上腺皮质癌患者的强烈需求，在联盟成立大会结束当日，中国罕见病联盟牵头就米托坦在我国的快速落地问题召开各相关方共同参加的“闭门会”，与会者围绕罕见病药物进入国内市场的方法与路径等问题展开了积极、热烈的专题研讨。
进口药品谁来检验，谁来买单？药品到了国内在哪里储存？用药风险谁来承担？由于此前国内没有类似的尝试，各方怀有不少担忧。这些问题解决不了，快速进口米托坦的方案就无法落地。
国家卫生健康委药政司相关负责人表示，推动罕见病急需药品快速落地面临宏观和微观层面两大问题。在宏观层面，药物政策的大链条，即从注册到采购、流通，再到临床使用等各个环节均需打通；在微观层面，对于药物的临床使用要进行持续监测和评价，促进患者收到更好的临床效果。
诸多困难一一解决
中国罕见病联盟经过沟通，确定了米托坦可从原厂家直接采购，终端价格约为6800元/瓶，其中包含16%的增值税、清关费、运输费、配送费。厂家提供药检报告，采购记录全程可追溯。同时经过协调，该药品的检测和记录也得到相关部门支持。
作为全国疑难重症诊治指导中心，北京协和医院对米托坦特购的落地，发挥了实质性作用。根据前期进行的患者需求调研，北京协和医院一次性进口申请米托坦100瓶，由北京协和科技开发公司支付米托坦预付款68万元，即药款由北京协和医院先期垫付。
药品进入国内后，储存于协和大药房。张抒扬解释说，如果在医院药房放置，按照相关规定属于非正常路径。为打破患者在买药和用药诸多环节的障碍，赵玉沛多次组织院领导班子成员专题讨论，统一思想，最后决定建立协和大药房，在特种药的供给上探索一条协和新路。
2019年1月9日，在张波和北京协和医院药剂科梅丹教授等人的努力下，米托坦体内血药浓度测定方法建立。“当前临床掌握的数据都是国外患者的，我国患者服药后的血药浓度和疗效、安全性如何？病人吃了药以后，一定要监测。药物浓度太高，会出现不良反应，如恶心呕吐等；若浓度太低，容易复发。”张波介绍，米托坦体内血药浓度测定推荐谷浓度范围为14微克/毫升～20微克/毫升，通过高效液相色谱法（HPLC），定期检测患者血清药物浓度，及时调整用药剂量，保证治疗的安全性、有效性。
北京协和医院内分泌科卢琳教授说，医院还将成立肾上腺皮质癌多学科协作（MTD）团队，由内分泌科、泌尿外科、药剂科的临床医生和药剂师共同参与，做好肾上腺皮质癌患者的个体化、规范化治疗。同时，对购药患者进行登记，定期随访，掌握用药的安全性和有效性信息。
1月末，北京协和医院进行了米托坦一次性进口批件申请。拿到该批件后，给到药品供应商，就可直接从厂家采购。持一次性进口批件到药品进入国内约2个月的时间，预计不久的将来，肾上腺皮质癌患者就可从协和大药房购药。
记者了解到，此次米托坦的特购得到了国务院办公厅、国家卫生健康委、北京市药品监督管理局的大力支持。目前，相关部门正在研究减免增值税、清关费的问题。如果成功减免，每瓶米托坦的价格将更低。
“在此过程中，政府相关部门搭平台、促对接、保供应、强监管，医疗机构了解患者需求、负责药品临床使用过程中的监测和评价等，中国罕见病联盟作为第三方协调各方力量共同解决患者的用药问题。”李林康说，协调推动米托坦在国内快速落地，是一次有益探索和破冰。相信后续通过多方的共同协作，更多罕见病临床急需药物将在中国落地。
