只要打一针，可以管一年？看完案例吓得再也不敢说了
近日，笔者被一篇题为：这项技术已开展7年！只要“打”一针，可以“管”一年的文章所吸引。文中介绍，该县人民医院于2013年开展盲穿PICC置管术，于2018年7月开展超声引导下PICC置管术，如今在超声引导下已成功置管30余例，均无并发症及不良反应发生。
看完全文，笔者为PICC置管技术在该院的成功开展感到高兴，但对“打一针管一年”这个保证难免有点担心。虽然我们都知道PICC可以在体内留置一年之久，但置管成功才是万里长征的第一步，是否真的能“打一针管一年”还有很多影响因素。
笔者所在医院于2005年开展PICC置管技术，最初开展该项技术的时候，也曾这样向患者介绍PICC置管的优势。但是随着置管例数的逐年增多，留置期间各种并发症也逐渐出现了。
其中有一个案例影响特别深刻。那是发生在2008年5月，有一胃癌术后患者在留置PICC三个月后并发症锁骨下静脉血栓形成，由于未及时发现，待确诊时血栓已经机化，最后该案例引发医疗纠纷。从那以后，我们再也不敢轻易向患者交代PICC可以留置一年了。
接下来，与大家分享3个因出现并发症而提前拔管的案例。看完案例，相信你以后再也不会轻易说“打一针管一年”了。
案例1：导管相关性血流感染
留置时间： 6个月
基本资料： 患者，男性，53岁，乙状结肠癌术后。患者因畏寒、发热于2019-10-28再入院，入院前一天曾在当地医院行PICC维护一次。
入院评估时发现患者双侧上肢不对称，置管侧肢体红肿热痛明显，NRS评分7分。T 39℃，P108次/分，R 19次/分，BP 116/74mmHg。该患者6月前因治疗需要置入PICC导管，最后一次经PICC化疗是在2019-10-10。
原因分析： 文献报道，导管相关性感染与操作技术不熟练，反复穿造成血管内膜损伤；未严格无菌操作；导管维护不正确；导管选择不合适等有关。分析原因，该患者并发血流感染与其化疗后免疫力低下，未按时上医院进行导管维护等因素有关。
治疗经过： 遵医嘱拔除PICC导管，拔管前行血管彩超提示右上肢贵要静脉血栓形成，送血培养及导管培养均报告金黄色葡萄球菌感染。拔管后予哌拉西林钠他唑巴坦钠+万古霉素抗感染、那曲肝素钙抗凝、伤口局部换药等治疗，经处理病情稳定，体温正常，血培养转阴性。
案例2：淋巴管漏液
留置时间： 3个月
基本资料： 患者，男性，71岁，食管癌。因治疗需要于2018-07-09置入PICC导管，置管过程顺利。置管术后第3天，发现穿刺点有淡黄色渗液，考虑为PICC穿刺点淋巴管漏液。
原因分析： PICC穿刺点渗液原因比较复杂，可能与患者低蛋白血症、导管纤维蛋白鞘形成、淋巴管损伤或与导管过敏、体内导管破裂有关，目前仍然有一些不明原因的渗液发生。而该患者穿刺点渗液，考虑与置管时损伤淋巴管有关。
治疗经过： 经局部加压包扎、穿刺点使用明胶海绵，增加换药次数等处理，穿刺点渗液一直未曾缓解。2018-10-09，在置管3个月后，患者不堪每次来回医院换药的痛苦，强烈要求拔除PICC导管。
案例3：导管断裂
留置时间： 11月余
基本资料： 患者，男性，76岁，PICC置管已近1年。2017-02-05，该患者出现高热，医嘱予拔除PICC导管。护士在为其拔管时感到有阻力，经局部热敷30分钟后继续拔管，依旧感觉到有阻力，当导管拔到22cm时，突然发生断裂，致部分导管残留在体内。
原因分析： 导管发生断裂的原因包括使用10ml以下注射器快速注射致导管损伤；用镊子夹导管时损伤导管；导管固 定不当，弯肘时使导管打折导致体外端破损等。 但该患者发生导管断裂是在拔管过程中，可能与导管纤维蛋白鞘形成致拔管困难有关。
治疗经过： 请介入科会诊，在局麻下经右侧股静脉入路，猪尾套扎导管在导丝配合下，经髂静脉-下腔静脉-右心房-上腔静脉，见到PICC残留导管给予松解套扎后，慢慢拖拽至右心房-下腔静脉-髂静脉-股静脉，最后将残留导管取出。
术前谈话：PICC能够留多久？
那么，置管前我们该如何告知患者PICC可以留置的时间呢？
现在我们是这样告知的：
如果穿刺过程顺利，如果留置期间没有出现并发症，这根PICC可以在体内留置一年。
如果留置期间出现了严重并发症，如导管血流感染等，那这根导管可能随时需要拔掉。
当然，发生严重并发症的病例并不是很多。话又说回来，如果说得太严重，有可能病人就不敢签字同意置管了。因此，置管前谈话要讲究技巧，告知时既要强调PICC的优势，又要把可能发生的严重并发症向患者及家属有所提及，免得在发生并发症时因告知不足而导致纠纷。
患者教育：三可五禁十注意
PICC留置期间可以带管回家，护士应重视对患者及家属的健康教育，特别是要告知定期到医院进行导管维护。并做到“三可五禁十注意”：
三可：
1. 可以淋浴：用保鲜膜在置管部位缠绕2--3周作为“临时袖套”，分别确保穿刺点和导管接头距离，“袖套”边缘3--5厘米，两端用胶带固定，并在淋溶时举起置管侧手臂；
2. 可以做一般家务：例如煮饭、洗碗、扫地;
3. 可以做适量运动：为促进血液循环，置管侧手臂可以做握举、伸展等柔和的运动。
五禁止：
1. 严禁游泳、打球、拖地、抱小孩、挂拐杖，或者用置管侧手臂支撑着起床；
2. 禁止盆浴、泡浴；
3. 严禁提举5公斤以上重物：
4. 衣服袖口不宜过紧；
5. 严禁在置管手臂进行血压测量。
十注意：
1. 感觉气短或胸；
2. 导管体内部分滑出体外；
3. 置管侧手臂麻木、手臂或颈部肿胀、臂围增大2cm；
4. 敷贴松脱；
5. 输液接头脱落；
6. 体温升高＞38℃；
7. 导管破损断裂（立即将可见的外露导管打折并用胶带固定马上去当地医院处理）；
8. 穿刺部位出现局部红肿、疼痛、有分泌物；
9. 穿刺点渗血，且按压无效；
10. 导管回血。
留置期间如遇到以上十种情况请立即到医院就诊。
参考文献：
1. 杨丽莎．健康教育在提高肿疱忠者留置PICC管依从性的应用，护理实践与研究，2009，（14）.
2. 梁敏，何金爱.PICC拔管困难的相关因素及应对策略护理现状.齐鲁护理杂志，2014,20(19).
3. 张美英，吴红娟，等．外周静脉置入中心静脉导管拔管困难患者的护理.护理与康复，2009，8( 9) .
4. 何华，刘利，等．湿热敷在预防PICC 拔管困难中的作用．护理研究，2012，26( 34)．
5. 张纯,王成林.PICC置管后穿刺点渗液原因分析及护理对策.护理学杂志,2015,21(30).
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