近视矫正科普系列（十一） 近视安全“摘镜”，选择适合的手术方式是关键
（作者王铮教授简介：爱尔眼科医院集团广东省区总院长、广州爱尔眼科医院院长、爱尔眼科集团屈光手术学组学科带头人、国务院特殊津贴专家主任医师，教授、博士生导师、医学博士，《准分子激光角膜屈光手术质量控制》行业标准第一起草人。）
目前，越来越多的患者选择激光手术治疗近视，近视手术咨询量也居高不下。其中，患者和大众所担心的问题基本聚焦于手术的安全性。时至今日，近视激光手术已发展到LASIK和全飞秒SMILE阶段，手术模式多元，中国“全飞秒”等临床学术水平也居世界前列。影响近视手术的安全性的因素也由仪器性能和医生技巧，更多地转向依据患者自身情况选择适合的手术方式。
那么，面对LASIK、全飞秒SMILE等多元化的手术方式，该如何科学地做出选择呢？下面我就对激光手术的适应症和禁忌症，也就是哪种手术方式适合哪类患者做简要介绍。
医学名词科普，“适应症”，这个医学名词，是指药物、手术等方法适用的范围、标准。对激光近视手术而言，包括下列因素：
1．本人有摘镜愿望，并对手术效果有合理的期望值；
2．年龄≥18周岁(除特殊情况，如择业要求、角膜疾病需要激光治疗等)；
3．近两年屈光状态稳定(每年近视屈光度数增长不超过0.50D)；
4．全身状况良好，无急慢性眼部疾病；
5．屈光度数的适应性，表层激光手术、FS-LASIK手术（含瓣飞秒、绿飞秒手术及精雕手术等）和全飞秒SMILE各有不同：
（1）表层激光手术包含PRK、LASEK、Trans-PRK和全激光Smart手术等:适合于近视≤-8.00D、散光≤6.00、远视≤+6.00以及角膜较薄的患者。表层手术虽然是最早的准分子激光手术，但随着技术的进步，手术效果也不断改善。由于无需切开角膜，避免了相关的并发症，特别是对于某些角膜上皮基底膜营养不良、角膜浅层瘢痕的人群兼有治疗作用。只是表层手术后，角膜上皮需要一段时间修复，术后早期可能有2-3天眼部不适感，并且术前屈光度较高的人群术后需要多次复查，用药时间也稍长；
（2）FS-LASIK手术（含“瓣飞秒”、“绿飞秒”手术及“精雕LASIK”手术等）：适合于近视≤-12.00、散光≤6．00 D、远视≤+6．00 D，此类手术是准分子激光角膜切削和飞秒激光制瓣相结合，是目前开展最多的手术方式。术后视力恢复较快，视觉质量也良好，费用相对更低。
（3）全飞秒 SMILE手术：适合于近视≤-10.00、散光≤6．00 D。该模式采用飞秒激光，角膜微小切口，进行近视和散光矫正。术后角膜的稳定性更好，特别适合参军、运动等患者，对于术后角膜稳定性、安全性要求高的患者更为适合。
医学名词科普，“相对禁忌症”，这个医学名词与适应症相反，禁忌症是指药物、手术等不适宜应用于某些疾病、情况或特定的人群。近视手术禁忌主要有下面几种：
1．干眼：角膜屈光手术早期可能出现干眼症状，这与手术造成的角膜神经损伤、泪液分泌单位的损伤有关。手术产生的干眼往往是一过性的，大多数患者随着时间推移，症状会逐渐减轻及消失。导致术前干眼的可能因素包括角膜接触镜配戴、风沙空调环境、女性人群、眼部慢性炎症等，术前严重干眼属于禁忌证，例如系统性干燥症，而对于单纯干眼患者治疗后可酌情手术。
2．角膜地形图异常：术前确诊的圆锥角膜是角膜屈光手术禁忌，但对于可疑圆锥角膜，随访排除后可以考虑手术，或联合可以加强角膜稳定性的角膜胶原交联。术前角膜曲率过高（﹥48D)或过低(﹤40D)，都可能增加角膜瓣制作风险，可以考虑表层手术、全飞秒手术或飞秒激光制瓣。如果预期术后角膜曲率过高(﹥50D)或过低(﹤33D)，可能会影响术后视觉质量，可以选择眼内晶体植入手术（如ICL植入）。
3．角膜过薄：由于角膜激光手术需要切削角膜，从而达到屈光矫正目的，具体角膜的切削量与自身屈光度相关，但为了避免由剩余角膜过薄可能造成的术后角膜扩张、回退等问题，剩余角膜基质床厚度不低于250μm。对于不适合角膜手术的患者，可考虑眼内屈光手术。
4．瞳孔直径过大：当患者暗光环境下的瞳孔大于手术光学区时，会增加术后眩光的几率。
通过以上适应症和禁忌症可见，选择适合的角膜激光手术模式，是安全快速“摘镜”关键，也是保证手术效果的基础。其实，近视矫正激光手术在我国已经有20余年的历史，如今多样化的手术方式，就是在不断的技术、设备、理论，以及病例经验总结积累进步推动下，用不同方式适应患者不同视觉环境及不同需要发展而来。
为了在满足患者需求的基础上，规范模式众多的角膜屈光手术，早在2011年8月，当时的我国卫生部就颁布了《准分子激光角膜屈光手术质量控制》行业标准。随后，屈光手术行业也就目前主流的多种手术方式达成多项共识，包括激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(2015年)、我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识(2016年)，以及我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018年)等，共同为患者朋友获得安全、有效的近视激光治疗保驾护航。
当然，作为多年从事角膜病症及角膜屈光手术的临床与基础研究工作者，在此我要负责任地告诉近视患者朋友们，任何一种手术方式都不可能完全避免术后并发症。因此，近视激光手术强调在完善的术前检查基础上，结合个人情况，按照相应手术适应症，选择适合的手术方式，以保证手术的安全，有效避免术后可能出现的不良状况，打造舒适良好的视界。
