关于不孕症的相关临床分析
不孕症是一组由多种病因导致的生育障碍状态，是育龄期夫妇的生殖健康不良事件。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别，我国不孕症发病率约为7%-10%，女性因素占40%-52%，随着辅助生殖技术的迅猛发展及相关临床诊疗技术的提高，帮助许多不孕夫妇获得后代。然而许多患者盲目就医，对于疾病认识不足，耽误病情及最佳受孕机会。
女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症，在男性则称为不育症。不孕症分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未孕者称为继发性不孕。受孕的必备条件是女性正常排卵，卵子与精子结合形成受精卵，并在子宫内着床，不孕病因可能有女方因素、男方因素或不明原因，其中女方因素占主要部分。女性不孕因素主要包括盆腔因素、排卵障碍、免疫因素、其他不明原因。
一．盆腔因素
1.输卵管因素
输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所及运送受精卵的通道，由内向外分为4个部分：间质部、峡部、壶腹部及伞部，全长8-350px。输卵管肌肉的收缩及纤毛细胞的摆动，协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用。输卵管异常（输卵管扭曲、上举、先天畸形等）、慢性输卵管炎（淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、沙眼支原体等感染）引起伞端闭锁，或输卵管黏膜破坏，使输卵管完全阻塞或积水导致不孕。
男方精液指标正常，女方卵巢功能良好的不孕夫妇，可于月经干净3-7天，禁房事，行输卵管碘油造影。不孕年限<3< span="">年的年轻夫妇，可先试行期待治疗，配合中药调理。结合舌脉症，辨证论治，中药常配伍忍冬藤、络石藤、路路通、大血藤等通络止痛，清热解毒；鬼箭羽、穿破石、石见穿、穿山甲、地龙等破血痛经；金银花、蒲公英、土贝母等清热解毒等。对于输卵管不同部位阻塞或粘连，可行腹腔镜下输卵管造口术、整形术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，以达到输卵管再通的目的。手术中应保持动作轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂，输卵管切除或阻断术注意保护卵巢血供，尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少于100px。输卵管积水直径大于75px、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管疏通手术，目前主张切除或结扎，阻断炎性积水对子宫内膜环境造成干扰，为辅助生殖技术创造条件。
2.盆腔粘连
盆腔粘连、盆腔炎症、子宫内膜异位症、结核性盆腔炎等均可引起局部或广泛的疏松或致密粘连，造成盆腔和输卵管功能和结果的破坏。盆腔粘连与邻近器官的手术也有一定关系，常见的盆腔手术包括阑尾手术、子宫肌瘤手术或卵巢手术，如果手术后没有经过正规的消炎治疗，很有可能会出现感染现象，盆腔粘连也是这些手术最常见的并发症之一。盆腔粘连引起的腹痛可辩证予以中药调养，若中药治疗效果不佳，长期不孕的年轻夫妇可行宫腹联合手术，行盆腔粘连分解术+双侧输卵管美蓝通液术。
3.子宫内膜异位症
子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位。异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见。临床患者多因月经不调、不孕、下腹痛或痛经等就诊，查B超发现异位病灶，国际上除了阴道或其他部位的直视可见病变之外，腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。术中可见紫褐色出血点或颗粒状结节，子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失，周围组织粘连等，对于有生育要求妇女，在手术过程中应该切净或破坏所有所见的异位内膜病灶，尽可能保留卵巢组织，分离粘连。对于Ⅰ、Ⅱ期，无明显输卵管堵塞因素，年龄小于30岁的患者，虽然文献报道术后8.5个月内Ⅰ、Ⅱ期的自然妊娠率高达60%，但随后随着时间的推移其妊娠率明显降低，故Ⅰ、Ⅱ期EMs术后3～12个月的”黄金时间”自然试孕仍未妊娠者应尽早借助ART以提高妊娠率。
4.子宫内膜病变
精子和卵子结合形成受精卵，受精卵经过定位、黏附和侵入完成着床过程。子宫内膜的病变，如子宫息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜炎、粘连等，均影响受精卵着床，此类不孕患者，可行宫腔镜检查术。
5.生殖道畸形
先天性输卵管发育异常，子宫畸形（如中隔子宫、双角子宫等），先天性阴道闭锁，处女膜缺如等，均可引起不孕和流产。
6.子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。
二．排卵障碍
持续性不排卵、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、先天性性腺发育不良、低促性腺激素性腺功能障碍、高催乳素血症、黄体化卵巢不破裂综合征、心理性因素等均可引起排卵障碍。临床上可通过基础体温测定、卵泡检测等方式监测排卵情况。
基础体温能概括反映卵巢功能，粗略估计排卵日期、反映黄体产生与衰退的全部过程，对临床诊治排卵障碍性不孕症提供了一定科学依据。1972年Kratochwil等第一次将超声应用到不孕症治疗中。基础体温表上的“高温相”与“低温相”反映了一个卵巢周期的不同阶段。低温相阶段为卵泡生长发育期，高温相为黄体期。低温期过长（>16天），表明卵泡长速过慢；过短（<12天），说明卵泡长速过快。高温期过短，提示黄体功能不足。高温期上升缓慢，或体温上升后不稳定，忽高忽低，都说明黄体功能不良。无论卵泡生长快或慢，都说明卵巢功能不良。
1979年Hackeloer等发展了实时超声显像技术，使得超声技术监测卵泡在临床得以广泛应用。一般情况下在月经第10天开始B超卵泡检测，第10天卵泡直径应该已经超过10mm，如果超过16天仍无生长卵泡，表明该患者卵泡生长缓慢。发育正常的卵泡两条径线之差不应超过3mm，如果超过3mm，则形态欠佳，难以排出卵子，从而导致卵泡黄素化（LUFS）。同时观测卵泡与内膜发育是否同步。内膜与胚胎发育不同步，胚胎难以着床，从而出现生化妊娠甚至是先兆流产的可能。卵泡发育至18mm左右时，内膜厚度低于7mm，为内膜过薄；超过14mm，为内膜过厚；或内膜分型不良，如III型或C型，胚胎都难以着床，妊娠率几乎为零。
临床上对于排卵障碍患者可行手术治疗或非手术治疗（诱发排卵）。常用的促排药物有克氯米芬、来曲唑等（月经第5天服用，连续服用5天），伴有内膜薄的患者可补充雌激素如补佳乐促进内膜增长是卵泡与内膜同步。
