从分级诊疗看基层医疗发展

文章摘要：分级诊疗制度是新医改的重要内容，“强基层”是实现分级诊疗的关键，尽管有多项政策助力基层医疗发展，但“基层首诊”不尽如人意，基层医疗亟待重塑。

分级诊疗的探索可追溯到20世纪80年代，根据《财政部、卫生部关于整顿和加强公费 医疗管理工作的通知》，城镇职工就医需在定点医疗机构才能回单位报销，该时期医保制度的限制保障了分级诊疗落实。但随着大医院资源向大众开放，报销不再受严格限制，分级诊疗制度搁置。

伴随人口老龄化、城镇化进程推进、慢病群体增加，居民的健康意识明显提升，对医疗品质的要求日益增高，由于基层医疗的诊疗水平、设备设施落后已远不能满足患者对于健康的需求，导致基层医疗机构门可罗雀。而常见病、多发病的诊疗一同向大型医院集中，但大医疗资源难以同时满足常见病和疑难病的需求，“看病难、看病贵”的问题日益突显。

2009年深化医药卫生体制改革启动，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》与《关于深化医药卫生体制改革的意见》先后发布，分级诊疗概念再次提上日程。分级诊疗旨在重塑医疗体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，和建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，各级医疗机构分工协作，实现医疗资源合理利用。

新医改时期，国家先后提出关于家庭医生签约、基层首诊及配套管理的多项分级诊疗保障政策，主要在完善医疗体系建设，设定各级医疗机构功能定位，强调各级机构的建设标准，提升县医院及其他基层医疗机构硬件设施和服务能力，在扩充医疗资源等方面进行保障。同时利用医保配套政策引导患者合理选择医疗机构，为分级诊疗奠定基础。

2015年分级诊疗制度迈向新的高潮，此时医疗资源得到有效补充，“缺医少药”和“看病难，看病贵”的问题逐渐被改善，而医疗资源不均等化的问题显得更为紧迫。患者倾向于城市大型综合医院，“虹吸现象”明显。患者过多集中在大医院，导致医疗成本增高，专家资源“一号难求”。解决问题的治本之策就是合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉。

同年发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出以“强基层”为重点完善分级诊疗服务体系，制定分级诊疗工作考核评价标准和保障机制，并提倡以医联体组建、慢性病管理、家庭医生签约、远程医疗平台等为试点把手，推进分级诊疗体系的建设。提出2017年、2020年分级诊疗的目标，要求到2020年逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。2015年后政策释放，多地进行分级诊疗制度试点工作，分级诊疗体系雏形初现。

基层首诊：常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

双向转诊：完善双向转诊程序，建立转诊指导目录，打通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间转诊。

急慢分治：明确各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

上下联动：引导不同级别、不同类别医疗机构建立分工协作机制，促进优质医疗资源下沉，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出以“强基层”为重点完善分级诊疗服务体系，该政策明确基层建设是构建分级诊疗的基础。实现“小病在基层医院，大病到大医院”是分级诊疗的美好愿景。为了实现“强基层”这一目标，提出了六大措施。

六大保障措施明确了基层医疗是提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的功能单位，通过给予人才激励保障政策、提升县医院综合能力、构建以县医院为龙头的县域医疗共同体、搭建远程医疗平台等方式，同时配套家庭医生签约服务制度，以及新型农村合作医疗对基层的倾斜支付政策，转变患者“凡病就到大医院“的思想，落实“基层首诊“。

目前，六大保障初见成效，基层医疗机构的数量近年来增速加快，2019年已达96万个；基层医疗机构床位数得到保障，2012-2018年间呈现增长趋势；同时，万元以上医疗设备快速补充。

“强基层“在六项政策保驾护航和资源加持之下，基层医疗机构的基本建设、设备配置、人力资源逐步完善。但分级诊疗制定推行至今，“基层首诊”效果不尽如人意，大医院人满为患、基层医院“吃不饱”仍未根本缓解。2012至2018年间基层医疗机构诊疗人次绝对值逐年上升，但相反基层医疗机构占比逐年下降。同时，基层医疗机构机构病床使用率于2012-2018年间整体保持在60%，远低于医院同期的病床使用率，基层的医疗资源闲置率较高。在分级诊疗的影响下，基层医疗机构还未发挥其应有的功能。

实现分级诊疗是我国医疗改革的必然目标。目前分级诊疗实施效果低于预期，其主要原因是基层医疗机构的硬件落后，软实力不足，服务能力有限导致患者对基层医疗机构的信任度低下。

基层医疗问题不解决，患者继续向大医院集中，加重了患者的就医负担，同时也会造大医院资源浪费。但更重要的是导致基层的资源过度闲置，基层医生难以在工作中获得成就感而流失，基层医疗水平不断减弱，患者信任度持续降低，造成恶性循环。因此基层医疗亟待重塑。

附：分级诊疗“强基层”六大保障措施

一是明确城市二、三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构以及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构功能定位。

基层医疗机构主要向基层人民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，常见病留在基层医疗机构诊疗，疑难杂症转诊到上级医院进一步进行治疗；为诊断明确、病情稳定的慢病患者提供服务。

二是加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万名居民有2－3名合格的全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。

基层医生在基层医疗发展中扮演重要角色。医生短缺成为常态化问题，尤其是村医队伍，考虑到薪酬体系、职业前景、工作环境及养老问题，基层人才难留。为此，国家及地方都出台相关利好政策，主要在完善激励制度、乡村医生入编、职称晋升、养老补贴等方面持续发力，稳定乡村医护队伍，向基层输送人才。截至2018年统计显示全国每万人拥有执业(助理)医师数(人)为26人，但城镇与乡村差异明显，乡村每万人拥有医生数量的仅为城镇的50%左右，乡村基层医疗医生短缺问题仍较严重。

三是通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、鼓励开办个体诊所等多种形式，提升基层医疗卫生服务能力。

国家卫生健康委员将建设医联体（医疗联合体建设）作为落实分级诊疗制度建设的重要举措积极推进。2015年随着 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》文件的发布，医联体建设再次成为焦点；2017年1月逐步展开医联体试点工作；2017年4月正式发文要求到2017年全部公立三级医院参与医联体，到2020年公立二级及基层医疗机构全部参与；2018年为持续规范推进建设，提出了绩效考核方案。

医联体建设以城市医疗集团、县域共同体、专科联盟、远程医疗四种方式实现医联体内机构间人、财、物共享，对基层医疗机构实行对口帮扶，提升基层医疗服务能力。在政策推助之下，截至2018年底，全国已建设13099个医联体，多集中在北京、广东、四川、湖南、山东等地。

四是全面提升县级公立医院综合能力，加强县级公立医院临床专科建设，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

2012年启动县级公立医院综合改革试点工作，为加强县级公立医院综合服务能力， 2015年发布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》。该政策意在完善和规范县医院的建设，实现医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，初步建立分级诊疗制度，据此确定了500家县医院作为第一阶段的重点改革对象。2018年为强化第一阶段的效果，10月16发布《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》，主要任务是在完善县医院建设基础之上，提升专科诊疗能力，同时承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务，并于2019年6月发布了第二阶段的县医院改革名单。通过强化县医院的龙头地位，在县域共同体内发挥引领作用，与乡、村两级医疗机构共同发展，强化县域整体的医疗服务能力。

五是整合并开放二级以上医院检查检验等资源，推动区域资源共享。

明确提出探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。第三方服务的飞速发展可追溯至2013 年10 月《关于促进健康服务业发展的若干意见》的发布，该政策引导建设专业的医学检验中心和影像中心。加之2015年分级诊疗制度的发布，更加促进第三方独立机构发展。此后，不断出台利好政策，企业纷纷进入这一市场，行业进入快速成长期，截至2020年3月，仅独立医学检验中心已有1570家，其中在北京、广东、江苏、浙江、上海、山东等地已超过100家。第三方机构的发展，一方面分流了大医院的患者，另一方面也开展了与基层医疗机构的合作模式，让更多病人留在基层。

六是加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。

政策要求将提升远程医疗服务能力作为重点建设发展，旨在利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。远程医疗出现的主要目的就是依托现代信息技术打破地域限制，连接基层医疗，缓解医疗卫生体系结构失衡，使基层人口能够触及到优质医疗服务，同时为医疗资源下沉提供机会，从社会和经济效益上提升基层医疗服务能力和服务质量，增加基层医疗收入，降低基层患者看病成本。在政策推进之下，多地开启了远程医疗的建设工作，四川省首当其冲在2018年底搭建了1328个远程医疗协作网。

对此，亿欧近期正在进行《2020年中国基层医疗研究报告》，旨在深入了解基层医疗，通过梳理基层医疗行业现状，发现痛点，分析企业为基层发展的实践案例，提供参考，助力基层发展。

来源：亿欧网 作者：林红，文章为原文作者独立观点，不代表医信邦立场。