当痛风合并高血压、糖尿病怎样科学治疗才能保证两者兼顾？
据统计，约10%的高尿酸血症患者可最终发展为痛风。现有研究发现，高尿酸血症不仅是痛风的发病基础，也是肾脏病、高血压、糖尿病等多种疾病的独立危险因素。
在门诊过程中，我们发现有大量的高尿酸血症或痛风患者同时还患有数种慢性疾病，为了控制病情，不得不每天服用多种药物来进行治疗。
由于不少药物都会尿酸的排泄进行干扰，如利尿剂、小剂量阿司匹林等。如何在保证各种疾病病情均处于稳定的情况下，又能减少不同药物对尿酸排泄的影响，这是患者及医生必须要考虑的。
一、痛风与高血压
中国国家风湿病数据中心发布的100家医院6814例痛风患者临床数据显示，在痛风患者的合并症中高血压排第一位。美国国民健康与营养调查数据显示，痛风患者中伴发高血压者占74%。Pan A等的一项前瞻性研究表明：痛风会使高血压的发病风险增加18％，这预示着痛风人群中高血压的患病率更高。
有些降压药物会导致血尿酸浓度升高。当尿酸在血液中的物理溶解度很低，发生高尿酸血症时，尿酸盐微结晶容易析出而沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，引起内膜炎症反应，触发动脉粥样硬化，从而加重高血压。
由此可知，高血压是痛风发生的危险因素，痛风则是引起血压增高的重要原因，两者相互影响。对痛风合并高血压的治疗，在遵循单纯痛风及高血压治疗原则的同时，应注意二者治疗之间的矛盾，合理选择药物。
痛风患者降压药的使用选择
大量研究显示，高尿酸血症是导致高血压病的独立危险因素，超过1/5的痛风患者同时患有高血压病。
『利尿剂』属于降压药的一种，具有较强的降压效果。根据作用效果及作用靶点的不同，利尿剂可分为很多种，呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺等都可用于降压治疗。由于利尿剂可促进尿液排泄，导致血容量降低的同时，细胞外液的容积也会减少，从而会促进肾小管对于尿酸的重吸收，导致血尿酸升高。因此，对于合并有高血压病的痛风及高尿酸血症患者需要优先考虑利尿剂以外的降压药，氯沙坦钾就是其中较为常用的一类。
『氯沙坦钾』属于血管紧张素II受体拮抗剂，除了降压外，还具有一定的促进尿酸排泄的作用，其机制与抑制肾小管对尿酸的重吸收及促进剩余尿酸排泄有关。
研究发现，氯沙坦钾的降尿酸作用可以进一步将心血管不良事件发生率降低13%～29%。此外，二氢吡啶类钙拮抗剂类降压药，如氨氯地平，也具有促尿酸排泄的作用，也适合合并有高血压病的痛风及高尿酸血症患者使用。
除了氯沙坦钾以外，其他的沙坦类药物和普利类药物，也都是具有降压和保护肾脏作用的降压药，虽然没有明确的降尿酸作用，但对于尿酸的代谢排泄也没有不良影响，也是可以安全使用的降压药类型。
地平类降压药是另一种适合高尿酸合并高血压问题的朋友服用的药物，这类药物同样对肾脏健康以及血尿酸的代谢和排泄没有不良影响，而还有一些研究发现，硝苯地平，氨氯地平，非洛地平等药物，还有轻微的降尿酸效果，因此，不论是对于高血压的初治还是联合用药选择上，地平类药物都是合并有高尿酸问题的高血压患者可以选择的降压药之一。
一般不推荐利尿剂类降压药，以及β受体阻滞剂型的降压药，利尿剂会抑制减少尿酸的排泄，导致尿酸的进一步升高，一般有高尿酸痛风问题的高血压患者，是禁止使用的，而β受体阻滞剂类药物，会影响身体各个方面的代谢问题，也包括血尿酸的代谢排泄，同样也不推荐作为首选的降压药使用，如果身体出现的疾病问题，必须要使用这两类药物时（比如心衰患者的心率控制或水肿治疗），该用当然还是要用，但要注意监测血尿酸水平，积极调控尿酸，尽量避免诱发痛风风险。
二、痛风与糖尿病
已经证实，高尿酸血症作为痛风发病的独立危险因素，同时也是糖尿病发病的独立危险因素，血尿酸水平每升高60μmol/L，糖尿病的发病风险将增加17%。即使校正各种混杂因素后，痛风患者发生糖尿病的风险仍比正常人群高34%-66%。
痛风导致糖尿病的机制主要涉及这两个方面：
痛风患者的尿酸盐结晶沉积于胰岛可导致胰岛B细胞功能损害，诱发和加重胰岛素抵抗，还可导致脂肪细胞代谢紊乱，产生持续的低度炎性反应，而各种炎性反应标志物如C反应蛋白、白细胞介素-6、可溶性的黏附分子等，在糖尿病的发生、发展中也发挥重要作用，因而由痛风导致的自身持续低水平炎性反应可加速糖尿病的进程。有研究表明，血尿酸可抑制葡萄糖诱导的胰岛素分泌，通过诱发和加剧胰岛素抵抗导致糖尿病。
糖尿病对痛风的影响：
通常情况下，糖尿病患者的血尿酸值都略高，从而患痛风的几率也会相对增加。
糖尿病患者体内胰岛素相对或绝对缺乏，常常伴有肥胖、脂代谢障碍、胰岛素抵抗等症状，导致体内持续处于高血糖状态，脂肪、蛋白质、水和电解质代谢发生紊乱，从而影响尿酸代谢，使得尿酸的生成增加。
正因为痛风与糖尿病的彼此关联、互相影响。因此，治疗上应给予低嘌呤低脂饮食、适当运动、减轻体重、多饮水、碱化尿液、降血尿酸及血糖。在选药方案上，治疗痛风的药物总体上对血糖影响不大，并且从理论上来说，降低血尿酸可以辅助降糖；但是在降糖方案的选择上除要考虑降糖效果外，还要兼顾血尿酸水平，避免有些降糖药物导致血尿酸升高，有诱发痛风发作的风险。
痛风患者降糖药的使用选择
『 磺脲类降糖药』包括格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等，它们通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降血糖，同时可促进尿酸的排出。
『 噻唑烷二酮类降糖药』包括吡格列酮和罗格列酮，可增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性发挥降糖作用，同时也可通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平。
由此可见，合并有高血压、糖尿病的痛风及高尿酸血症患者，在治疗痛风以外的慢性疾病时需要慎重选择药物。患者在就诊时应该及时且充分告知医师自己的痛风及高尿酸血症病史，这样医师才能为患者选择适合的治疗药物，尽量避免及减少药物对血尿酸水平的影响。
