2022年版ADA糖尿病诊疗标准十大亮点，邹大进教授独家解读
2021年12月21日，2022年版ADA糖尿病诊疗标准正式颁布，相较于以往的指南有诸多更新。健康界特邀请上海市第十人民医院邹大进教授第一时间对该指南进行了解读。
邹大进教授表示，从临床实践来看本次指南主要有以下10大更新亮点。
更新要点1：对于二甲双胍作为首选的一线治疗进行了适当的处理。
二甲双胍丨图虫创意
推荐9.4a指出，一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍与积极的生活方式干预。A
邹大进教授对此表示，指南本次对于一线治疗的调整更加强调以患者为中心的治疗策略。应根据患者的具体情况选择合适的药物治疗，加之新药有了更多的临床证据，所以一线治疗与以往不同，并不一定必须要选择二甲双胍。
但是邹大进教授也重点强调，这并不等于否定了二甲双胍的治疗作用,指南中“general” 即“一般”用的很微妙。“一般”指大部分情况下仍选择二甲双胍与积极的生化方式干预作为一线治疗。只有ASCVD、有高危因素、心衰和DKD患者才首选其他药物。
此外，起始胰岛素治疗后应继续使用二甲双胍（除非禁忌或不耐受），以持续改善血糖和代谢。
邹大进教授补充说到，有些专家质疑二甲双胍的RCT研究，认为应该所有患者起始都用SGLT2i和GLP-1受体激动剂，替代二甲双胍，这是不合适的。这里列举两个双盲、随机、对照研究，其中一项研究是在美国开展，在使用胰岛素的基础上，一组加用安慰剂，一组加用二甲双胍。研究结果显示在加用二甲双胍后，患者心血管疾病的发病率下降。这项研究就是二甲双胍拥有RCT证据最好的证明。第二项研究就是宁光院士所做的格列吡嗪对比二甲双胍对糖尿病合并心血管疾病影响研究（SPREAD），亦是一项随机、双盲、对照研究。两组血糖控制一致，结果也是二甲双胍MACE优效。该研究发表在 Diabetes Care 。
更新要点2：推荐降糖药物GLP-1RA、SGLT-2i（根据控糖需求添加/不添加二甲双胍），作为2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、心力衰竭和/或慢性肾病患者的初始治疗药物。
对于此项推荐，邹大进教授表示不管血糖如何，以前用何种药物，如果合并上述四种情况，首先就是要选用GLP-1RA、SGLT-2i这两类药物来预防心血管事件。
但同时，邹大进教授也表示，不应不分情况一律首选上述两类药物。因为这类药物没有新诊断2型糖尿病首选治疗的证据，没有与二甲双胍头对头比较的证据，也没有在上述四种情况以外患者的治疗证据，缺乏此种一般患者药物经济学证据。此外这两类药物没有在体重指数正常以下患者中治疗证据，也缺乏在10-15%糖尿病合并泌尿生殖系统感染进行风险评估证据等。所有患者将这两类药物跃居一线治疗尚待证据。
更新要点3：强调早期联合治疗，针对心血管不同危险程度的2型糖尿病患者推荐使用【221方案】作为一线治疗选择。
【221方案】是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联和的治疗方案，对于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压患者是最合理的联合。邹大进教授指出，这种联合治疗方案比在以往指南中强调的更加明确，临床应尽早开始组合治疗，而不是单靠某一个药物来控制血糖。再配合生活方式干预，既可以降糖又可以减少低血糖和心血管事件，还有助于减重降压。
【221方案】是这次指南非常推崇的的一个联合治疗方案。
更新要点4：对于起始胰岛素的应用指征相对保守，同时要警惕胰岛素滥用。
指南中推荐：空腹血糖要≥16.7mmol/L，或者HbA1c＞10%以上，才可以首选起始胰岛素的治疗。
测血糖丨图虫创意
此外，对于胰岛素滥用问题提出警告。对于胰岛功能好的肥胖糖尿病患者，如果通过其他方式治疗有效，就不要选用胰岛素。
邹大进教授指出，这与我国指南相比，有较大的差距。中国指南推荐HbA1c大于9%即可起始胰岛素治疗。
更新要点5：以患者为中心的治疗策略有了更系统的表述。
邹大进教授介绍到，以患者为中心主要体现在以下7个方面：（1）是否有心血管疾病或者慢性肾病或者心衰，要考虑用药合并症；（2）是否有心血管疾病的危险因素；（3）是否有低血糖的治疗风险；（4）治疗方案是否含有引起低血糖的药物；（5）治疗方案对体重的影响；（6）治疗的成本与费用；（7）患者的治疗意愿和依从性。
这7方面综合起来考虑就是对以患者为中心的治疗策略最好的诠释。
更新要点6：GLP-1受体激动剂加胰岛素的固定复方制剂会成为更多的患者的选择。
在准备应用胰岛素治疗的患者中，如果空腹c肽在正常范围值0.8到4.2ng/ml左右，推荐使用胰岛素和GLP-1的复方制剂，而不是仅使用胰岛素。
“胰岛素主要是控制空腹血糖，而GLP-1主要控制空腹和餐后血糖，这种联合治疗有更好的疗效。基础胰岛素加 GLP-1固定复方制剂，它可以使血糖正常范围时间（TIR）控制的比单用胰岛素要好得多，所以在打胰岛素之前要先考虑GLP-1治疗，如果GLP-1治疗效果不好，就要考虑胰岛素和GLP-1固定复方制剂，采取这样一个步骤可能比较合理。除非c肽水平很低才仅用胰岛素。口服药固定复方制剂的降血糖药也大受推荐。”邹大进教授说。
更新要点7：先治胖后降糖，推荐肥胖和2型糖尿病参加强化生活方式的训练计划，至少两周。
肥胖丨图虫创意
邹大进教授指出，对于胰岛功能良好的肥胖型糖尿病患者以后不能只药物降糖，一定要推荐进行强化生活方式干预训练，要让患者知道怎样吃、怎样动，以便于更好的控制体重。在药物治疗方面，指南推荐了既能降糖又能减重的司美格鲁肽2.4mg来治疗。但是目前中国还没有批准这个适应证。
肥胖治疗强调至少要减重10%，如果体重100公斤，至少要减去10公斤左右，如果体重更重，可能至少要减重15%，因为有研究表明体重减轻15公斤，糖尿病缓解比例可以高达86%，所以胰岛功能好的肥胖糖尿病患者要强调先治胖后降糖。对BMl小于20的患者治疗要有利于提升BMl。
更新要点8：糖尿病筛查年龄由原来的45岁降至35岁，提前了10年。
邹大进教授解释，现在糖尿病越来越年轻化，应把筛查防线前移，更早的发现更多的糖尿病患者，将早期糖尿病尽量缓解。
更新要点9：强调了非奈利酮对于防治糖尿病肾病和心血管事件的作用。
2020年10月，《新英格兰杂志》发表了非奈利酮双关键性Ⅲ期临床FIDELIO-DKD研究的阳性结果，成为FDA批准的首个非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂，在美国上市。目前非奈利酮10mg或20mg可以用于降低慢性肾病合并2型糖尿病成人患者的eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡、非致死性心肌梗死，以及因心力衰竭住院的风险。
邹大进教授表示，相信很快这个药物也会在中国上市，这对于糖尿病肾病来讲是一个新的治疗手段。
更新要点10：对于阿司匹林有了更明确的推荐。
阿司匹林丨图虫创意
只有对于伴发动脉粥样硬化的心血管疾病患者，才推荐使用小剂量的阿司匹林进行防治。而对于没有上述疾病的患者，切忌盲目推荐使用，以防消化道出血。
【编后记】
2022版ADA糖尿病诊疗标准更新后，各大媒体以及不乏很多医生都发表了很多评论，最关注的点莫过于二甲双胍的一线用药“地位被动摇”。但是邹大进教授却认为指南最核心的更新要点是更加强调以患者为中心。
今年是胰岛素发现100周年，科学界对于糖尿病的研究越来越透彻。临床医生对于糖尿病的诊疗，也已经从最初了解的不全面，以降糖为主，经历降糖目标个体化，向“强调多因素综合治疗”进行了转变。现在“三高一胖”，戒烟限酒，共管共治，是内分泌科医生一直重点强调的内容。
内分泌系统是人体八大系统之一，其复杂性不可一言以蔽之。而糖尿病作为内分泌领域发病率最高的疾病之一，影响因素自然也是比较广泛。对心血管系统的影响只是其中之一。不可否认，新药确实有心血管获益的证据，但是考虑到新药的不良反应以及实际经济因素，在没有明确指征，尚缺乏坚实证据时，也不能贸然就将新药作为治疗糖尿病的首选药物。
二甲双胍作为数百种糖尿病药物中的一种，因为过于优秀，一直处于风口浪尖之上。近年来新药层出不穷，因为二甲双胍仍然作为一线治疗用药，而受到诸多心血管领域专家的质疑和讨伐。
然而近日，著名期刊JACC Heart Fail（IF：15.8）发表了一项二甲双胍的研究，该研究评估并比较了二甲双胍和磺酰脲类对因心衰住院的美国老年糖尿病患者的临床结局的影响，证明对于因心衰住院射血分数（EF）＞40%的老年糖尿病患者，启用二甲双胍与12个月时的临床结局明显改善独立相关。二甲双胍在心衰患者中的作用值得期待。
所以二甲双胍只是数百种降糖药物中的一种，即便之后可能会有新药兼具疗效与性价比，将其拉下一线治疗的地位，但是同胰岛素一样，它也为糖尿病事业做出了巨大贡献。而且从指南中不难看出，目前更加推荐联合用药，从而实现多赢的局面。实在不必在意首选是不是二甲双胍本身， 只需关注首选是谁，掌握如何能最大程度上让患者获益即可。
最终患者的用药方案，想必临床医生都是按照以患者为中心的7条标准，不断追踪循证医学证据，与时俱进，权衡再三才最终确定的。邹大进教授认为，内分泌医生不再只是关注降糖的问题，而是聚焦于患者的综合获益，强调多因素的治疗。
相信随着人们对于疾病的进一步研究，最终会攻克糖尿病这个壁垒，而现在所有的药物都将是通向成功的基石。
专家简介：邹大进教授
邹大进，上海市第十人民医院教授、主任医师，博士生导师；同济大学医学院肥胖研究所名誉所长；上海市甲状腺疾病研究中心主任；2017年首届国之名医；中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长；上海市医学会糖尿病学会前任主任委员，上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员；《中华糖尿病杂志》副总编辑，《上海医学》副主编；曾获军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等；著有《实用肥胖病学》、《你能战胜糖尿病》、《糖尿病并发症防治》等专著；曾任第二军医大学长海医院内分泌科主任（1999-2013）；曾任中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员（2009-2018）。
