神经瘤与疼痛
原标题：神经瘤与疼痛
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关键点
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神经瘤的形成是由于某种程度的神经损伤后的错误修复。 神经瘤疼痛的原因尚不完全清楚，但在性质上似乎是多因素的，包括局部和系统变化。 神经瘤形成的病理生理学和成因综述。★
背景
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周围神经系统很脆弱，容易受伤。神经损伤的发生有多种机制：压力、拉伸、慢性刺激、缺血、挤压、锐器横断、医源性。周围神经损伤导致轴突再生和组织异常增生导致神经瘤形成。
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最早的关于神经瘤的报告之一来自1634年的Abroise Pare，描述了用按摩治疗该病。1811年，Odier首次将神经瘤描述为神经的敏感球状残端。神经瘤的第一个病理学研究紧随其后，由Wood 在1828年提出神经瘤的形成。
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神经解剖
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周围神经起源于中枢神经系统，可能包含运动和感觉神经纤维。神经元胞体位于脑干、脊髓或背根神经节。
来源：书籍《周围神经卡压与解剖学分析》
神经内部由神经纤维、血管和结缔组织组成。单个神经纤维，称为轴突，从细胞体延伸到身体的外围。轴突可能没有髓鞘或被髓鞘包围。在横截面中，轴突代表神经的基本亚基。轴突被神经内膜包围，神经内膜是一种结缔组织组织。
来源：书籍《周围神经卡压与解剖学分析》
具有相同末端器官目标的轴突被组合成神经束。束被称为神经束膜的结缔组织包围。成群的束组成了周围神经，并被神经外膜的内部和外部覆盖物包围。在神经结缔组织内和神经外膜外以纵向方式对神经路线的血管供应。
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神经损伤分类
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由于全身和局部病理条件，可能会发生神经损伤。通常，外科医生更感兴趣的是局部病理状况，例如压迫、拉伸、钝器和锐器外伤、医源性。神经损伤的严重程度可能不同，涉及一种或多种解剖学成分：髓鞘、轴突、结缔组织。两种最常用的神经损伤分级系统是Seddon和 Sun derland分类。
1943年，Seddon将神经损伤分为3级：神经失用症、轴索断裂和神经断裂。神经失用涉及局部髓鞘损伤，轴突被保留下来，并且没有远端变性。轴索断裂结果为同程度的轴突连续性丧失结缔组织损伤。神经断裂涉及神经的完全横断，对轴突、神经内膜、神经束膜和神经外膜的损伤。
1951年，Sunderland进一步扩展了这一分类系统，分为5度神经损伤。一度和五度神经损伤分别相当于神经失用症和神经断裂。二度、三度和四度神经损伤是基于由内而外损伤模式的Seddon轴突断裂的变体。二度损伤包括保留神经内膜、神经束膜和神经外膜的轴索损伤，二度损伤可以完全康复。三度损伤包括轴突和神经内膜的破坏，预计会部分恢复。在四度损伤中，轴突、神经内膜和神经束膜都会发生损伤，但神经外膜保持完整。四度和五度损伤需要手术修复，因为几乎无法恢复。
来源：
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沃勒变性
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又称华勒变性,是指神经纤维受各种外伤断裂后,远端神经纤维发生的一系列变化,断端远侧的轴突由于得不到胞体的营养支持,只能生存几天,以后很快发生变性、解体,残骸由施万细胞和巨噬细胞吞噬清除,断端近侧的轴突和髓鞘可有同样变化,但仅破坏1 -2个郎飞结即停止,损伤严重者可导致神经元的死亡。
神经纤维在受到损伤后的第 2 ~ 3 周,该神经元胞体及其纤维出现结构和功能的修复,称为神经纤维的再生。
来源：书籍《周围神经卡压与解剖学分析》
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神经瘤的病理生理
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神经损伤可能由压力、拉伸、慢性刺激、缺血、挤压伤、锐性横断、医源性和修复不良引起。所有神经瘤的形成都是由于某种程度的神经损伤，然后是错误的修复。
来源：
神经瘤可分为两大类：
终末神经瘤和连续性神经瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)。终末神经瘤由神经完全横断或远端肢体截肢引起。在这种情况下，远端轴突太远，神经营养和神经轴突促进因子无法被近端轴突感知。近端轴突不能向其远端目标前进，导致其末端无序的束状过度生长。
连续性神经瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)由Sunderland 四度神经损伤中的神经束膜损伤引起。神经束膜的损伤允许束状逃逸和周围神经外膜组织中轴突的无序修复，以及成纤维细胞产生疤痕组织。
来源：网络
神经移植修复后的连续性神经瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)，也可能继发于缺损长度、疤痕或不匹配的神经束，仅允许一些束适当地再生轴突的杂乱无章模式伴随着增殖的成纤维细胞、施万细胞和血管。
来源：
损伤后神经瘤形成的确切发生率尚不清楚。然而，术后疼痛性神经瘤的发生率为 1% 至30%。轴浆流量、神经束与神经外膜组织的比例以及周围神经的营养状况似乎会影响神经瘤的形成。
神经瘤的临床诊断标准：与疤痕相关的疼痛、特定神经分布内的感觉改变和Tinel 征。超声检查可以帮助确定神经瘤的确切位置。
根据 Sood和Elliot 的研究，与神经瘤相关的神经病理性疼痛可分为 4 种类型：自发性疼痛、神经瘤压迫性疼痛、相邻关节运动疼痛和皮肤轻触过敏。
神经瘤疼痛的原因也不完全清楚，但在性质上是多因素的，包括局部和系统变化。由于疤痕组织或神经束膜、神经外膜增厚导致的压迫神经纤维，会出现疼痛。
增加的疤痕和肌成纤维细胞增殖与神经性疼痛有关。肌成纤维细胞通过在周围神经组织周围的直接收缩和α平滑肌肌动蛋白的释放而引起疼痛。神经瘤内钠钾通道异常积累导致受损神经的过度兴奋和自发放电。
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神经瘤周围的局部组织损伤可导致炎症，可激活伤害性A-δ和C纤维的反应，导致疼痛信号的传递。
梅尔扎克和沃尔提出了神经瘤疼痛的另一种机制称为门控理论，显示的是脊髓胶质、脊髓背柱和背角中的T 细胞之间复杂的相互作用。
中枢神经系统内炎症细胞因子（如肿瘤坏死因子α 和白细胞介素-1）的重组和释放也被认为是神经瘤疼痛的机制。
围绕有症状的神经瘤的疼痛通路仍然很复杂，而且了解甚少。已使用多种药物疗法来尝试打破这种慢性且不可预测的疼痛循环。
在任何手术干预之前，通常会尝试局部治疗和神经调节，已经使用了150 多种手术干预来尝试神经瘤的预防、治疗和疼痛控制，将近端切断的神经末梢植入肌肉或骨骼中是预防神经瘤的传统主要方法。
神经松解术、神经包裹术、神经瘤切除术和重建术，涉及靶向肌肉再神经支配和再生周围神经接口的新兴技术在神经瘤的预防和管理方面具有前景。
总之，神经瘤形成发生在神经受到显著损伤之后，损伤可能来自尖锐物体、钝器伤或牵引损伤。完全的神经损伤可以导致末端神经瘤，部分神经损伤会可导致连续性神经瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)。
新生长的轴突包被在无序的纤维组织中，形成一团杂乱无章的无髓鞘小束。神经瘤的疼痛与增强的α平滑肌肌动蛋白有关。
α平滑肌肌动蛋白的强度越大，神经瘤越痛。此外，神经瘤的大小受神经营养状况、轴浆流以及施万细胞和肌成纤维细胞增殖程度的影响。
编辑：小法 策划：三石为高
引用
1、Neumeister MW, Winters JN. Neuroma. Clin Plast Surg. 2020 Apr;47(2):279-283. doi: 10.1016/j.cps.2019.12.008. Epub 2020 Jan 31. PMID: .
2、Munir U, Tafti D, Morgan S. Morton Neuroma. 2021 Aug 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: .
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