从《糖尿病地图》看失败的“中国糖尿病防治模式”

只要不是发生在自己身上，不少人都有不嫌事大的心态。比如围观上海这波疫情，每天新增数据既令人担忧，又令人震撼，又些许让人有点“亢奋”。

4月16日，2022北大医院内分泌代谢疾病规范化诊疗论坛如期举行，著名的内分泌专家郭立新教授公布了首个《中国糖尿病地图》。

同样，报道中的数据令人担忧、震撼、且让我闻到些许亢奋的味道。尽管这对整个社会来说都不是啥好消息。

此次公布的数据显示：中国糖尿病的总发病率是从1980-1984年的1.29%到2019年的14.92%，39年的时间增长了11.56倍。

而按照WHO的标准，中国成年人的糖尿病患病率，更是从1980年的0.67%（WHO标准）快速上升到了2017年的11.2%，足足增长了16.7倍。

上图来源于《中国2型糖尿病防治指南2020年版》。

作为一项研究成果，发表在国际著名期刊，并将之公布于众，对引起公众重视、防治糖尿病有警示作用。不过，上述数据也反映了一个事实：中国糖尿病防治的结果是不堪的，相关工作是失败的。

此次调查刚好跨越改革开放后的40年，是中国社会和经济发展、人们生活方式等等都发生深刻变化的时期。对于糖尿病发病增长过快的危险因素，报告中给出的4个风险因素包括

老龄化——中国的老龄化程度正在逐年升高，2型糖尿病（糖尿病的绝大多数类型）由于年龄高度相关，年龄越大，发病率越高。老年人的增多也就意味着跟年龄相关的糖尿病患病率增加。

超重和肥胖——中国18岁及以上居民超重率、肥胖率和中心性肥胖率总体呈上升趋势；男性上升较女性更为明显；城市超重肥胖率更高，但农村地区上升趋势更显著。

膳食结构——居民粮谷类食物和蔬菜、水果摄入量基本持平，仍低于推荐量。总蛋白质摄入量基本持平，优质蛋白质摄入量有所上升，豆类和奶类消费量略有下降，远低于推荐量。脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比平均为32.9%，超过了《中国居民膳食指南》推荐的合理膳食脂肪供能比（25~30%）的上限。2012年中国居民平均每天烹调用盐为10.5克，较2002年下降1.5克，远高于膳食指南推荐的6克的标准。同时，钙、铁、维生素A、维生素D等部分营养素缺乏依然存在。

体力活动——2015年，中国18岁及以上居民身体活动不足率（根据WHO身体活动问卷计算代谢当量在达600METs min/周以上）为20.2%，男性（22.5%）高于女性（17.8%）；城市（20.9%）略高于农村（19.4%）；2007~2015年，中国18岁及以上居民身体活动不足率总体呈上升趋势，城市居民身体活动不足率较农村居民上升更明显。

除了现已确诊的糖尿病，中国成人糖尿病潜在人群达到50.1%，随着时间的推移，上述风险因素若没有解除，仅仅依靠现有的防治模式，糖尿病发病率上升趋势怎会被改变？

中国糖尿病增长看似理所应当！所有国家的糖尿病发病率都是正增长吗？显然不是。

拿老龄化程度比我们还高的日本来对比（65岁以上老人，中国是18.7%，日本是28%）。

40年前，日本的糖尿病发病率不管男女均高于我国。但40年来，我国的糖尿病发病率一直呈增长趋势，尤其是男性发病率增长快速；而日本则在一定增长后迅速得到了控制，女性发病率甚至创造了历史新低。

（上图）中日糖尿病年龄标化流行趋势（来源：世界卫生组织2016年统计数据）

不仅是日本，根据一项调查显示：包括美国（Medicare数据）、中国台湾、意大利、美国（NHIS数据）、加拿大、以色列（CHS）、韩国、以色列（MHS）、中国香港、荷兰、法国、苏格兰、挪威、匈牙利、丹麦、西班牙、澳大利亚、拉脱维亚、英国、俄罗斯，T2DM年发病率的降低幅度为-1.1%～-10.8%。

存在争议(但没有其他更合理的解释）——糖尿病预防工作的开展可能产生了积极影响

研究人员指出，世界各地开展的多层面2型糖尿病预防活动，可能产生了积极影响，包括建议对2型糖尿病高危人群的生活方式进行改变、提高人们健康意识、增加运动量、改善生活环境以及对特定的食品和饮料征税。

美国有研究报告称，征税减少了含糖饮料和脂肪的摄入量，减少了不健康食品的购买行为，人群整体能量摄入也有小幅下降。

部分国家的肥胖患病率有所下降，如糖尿病发病率已经趋于平稳的苏格兰，肥胖发病率也趋于平稳。相比之下，在美国，虽然早期的研究表明肥胖的增长速度可能会放缓（虽然最近的数据显示有小幅增长）。

糖尿病发病率的快速升高，当然与外部环境有关，摄入过多（饮食变化）、消耗减少（运动减少）、老人越来越多了，糖尿病的发生似乎是中国经济社会发展的一种次生“灾害”。

不过，将责任推给这些外部因素对于改变现状并无益处。真想改变，必须内省：思考当下糖尿病防治模式的不足。

例如，围绕血糖指标的诊断和治疗模式。

目前的诊断标准是空腹超过7.0mmol/L，随机或餐后2小时超过11.1mmol/L就可被确诊为糖尿病（有条件的地区可以参考HbAc1（糖化）≥6.5%）。

通过血糖监测指标及早发现糖尿病，意义在于早干预掌握治疗主动。但高危人群的发病风险并没有解除，对于减少糖尿病的发生，可以说意义不大。

纳入更多病人，医学干预才会名正言顺，药企医院才有钱赚（这种想法非常邪恶）？对于医疗机构、药企和医生来说，搞糖尿病预防既没有必要、也没依据，指标反而成为防治惰性的借口。

按照指南，HbA1c≥7.0%则进入下一步治疗。以此类推，从生活方式干预到单药治疗到三联用药再到胰岛素多次注射。随着时间的推移，治疗手段逐渐升级，用药愈多，糖尿病患者的病情也愈加恶化……

依据指标进行治疗，可以通过对比数据变化证明“疗效”。但是，改变了血糖的指标就减少糖尿病的发生率了吗？显然没有，若真有才会奇怪，一个原因是长期用药更符合药企利益，作为最大商业力量，药企显然不会跟钱过不去，去推动减少糖尿病的行动。

“大庆实验”在国际上被誉为糖尿病防治领域的“里程碑”，它证明了生活方式干预可以减少39%的糖尿病发生率。但是，这个实验的成果和意义显然是被忽略（选择性）了。

二甲双胍的巅峰效果是什么呢？与安慰剂组相比，二甲双胍组的糖尿病发病率降低17%。如将HbA1c作为确诊标准，二甲双胍的预防效果更为突出，糖尿病风险降低36%。

不得不承认，治疗效果不如生活方式的二甲双胍，商业上是成功的。

降糖药本身应该作为一种底线，在适当的时机弥补不足，而不是掩盖不足。对于早期糖尿病人群，药物可能还发挥了不太恰当的作用，它不仅改变不了生活方式这个根本，还有可能带来毒副作用，包括掩盖饮食和运动问题的不足。

再者，按照治疗指南的建议，说是要进行生活方式干预，实则是需要患者自行等待，等到血糖指标发展到需要医学医药介入的程度，此时病情可能发生质变，很被动。比如，有些中年朋友体检发现脂肪肝指标异常，但除了等到肝功能明显异常，否则并没有什么具体治疗方案，即便有解决方案，医疗机构也没有这种服务项目的收费项目。

我想当然地认为：减少糖尿病的发生，应从更根本的策略上思考，比如要有帮助人们减少肥胖的政策，生活方式干预的制度化安排（如征收糖税、按照体质指数调整医保报销比例），或者健康管理类的服务项目也纳入医疗机构收费目录之中。

其实也不要完全抱怨卫生政策和医疗的不给力。生活方式改变是痛苦的，往往还是反人性的，我们潜意识是抵触的。大部分患者既想维持舒适的、可能也是不健康的生活方式，又怕血糖伤害身体。最佳的选择当然是“药物”了。

糖尿病等慢病的持续高发还有许许多多复杂的原因，我后面有时间会慢慢讲解。

一、人口老龄化的逐渐深化，医保无法支撑糖尿病等慢性病导致的开支增加。必须变“等病治疗”（治疗为中心）为“无病可治”（以预防中心卫生政策）。

二、基于未来的挑战，国家实施了药品集采、按病种分组付费、药占比考核等政策。结果会导致：原先靠药品利润支撑的商业环节断裂，加上老百姓健康需求层次随着消费能力和意识的提升而提升，糖尿病的防治模式可能开始转变；人们可能更多的转向疾病预防和健康管理服务领域（比如现在力推的糖尿病逆转项目）；

三、新技术的应用，例如智能穿戴设备，AI助理、数字化疗法、数字新媒体的运用，实现服务成本降低和服务效率提升，降低了高昂人力成本和沟通成本，使得相关的健康服务价格更亲民，更普及化。

减少糖尿病的发生也离不开医生的努力，制定一些相应的干预方案。尽管对于慢性非传染性疾病，医生发挥的作用被弱化，但是，医生依然用他们的专业，为我们构筑了一道健康防线，实施更有成效的治疗方案，尤其是急性发作期和治疗急重症的时候。

在这里，我想应该感谢和表扬一下推出《逆转2型糖尿病中国专家共识》的专家们，它的推出，改变了人们认为糖尿病无法逆转和需要终生用药的传统观念，为早期患者脱离糖尿病提供了更具信服力的选择。

总结

医学手段从来不是减少疾病的主要方法，不论是传染性疾病还是慢性病。

比如，这些年创伤性疾病越来越少的原因不是技术进步，而是酒驾入刑和社会治安的改善；战胜传染病更多靠的是卫生条件改善和隔离措施。糖尿病的减少也不应依赖医学手段，而应是用制度性的策略去推动人们生活方式的改变。

本文作者：糖友圈孙志明，转发请注明出处