糖尿病人蛋白尿就是糖尿病肾病吗，糖尿病肾病是怎么分期的？
糖尿病人蛋白尿就是糖尿病肾病吗，糖尿病肾病是怎么分期的？
天津大学泰达医院 李青
今天接到一个粉丝的咨询。
这位粉丝32岁，去年8月出现口渴、多饮、多尿症状，检查发现空腹血糖19mmol/L，血压、血脂正常，尿微量蛋白波动在150～250mg/L之间。他说，当时因为疫情无法住院，自行用二甲双胍治疗血糖降到正常。
今年元旦疫情管控放松后住院检查，糖耐量试验确诊为2型糖尿病，尿蛋白定量0.32g/d，诊断为糖尿病肾病3期，在二甲双胍的基础上，又加用了卡格列净和氯沙坦，二个月后复查尿微量蛋白降至75mg/L，三个月后复查进一步降至25mg/L，尿蛋白已经完全转阴了。
他咨询我的主要目的是，糖尿病肾病3期严重吗，会不会尿毒症。
首先，他2型糖尿病的诊断没有问题，而且也已经出现了肾损害。当地医院给他实施的治疗方案很合理，治疗效果也非常好。
但是，他糖尿病肾病的诊断有待商榷，严重程度也需要重新判断。
一、糖尿病肾病
糖尿病肾病就是由糖尿病引起的肾病。根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的建议，糖尿病患者出现以下情况可诊断为糖尿病肾病：
1、出现下列症状之一，时间超过3个月：
(1)、大量白蛋白尿 （尿蛋白肌酐比值＞300mg/g）；或者微量白蛋白尿（尿蛋白肌酐比值30~300mg/g）；
(2)、估算肾小球滤过率＜60 ml/min。
2、排除其它肾脏疾病。
当然，确诊还要靠肾穿肾组织病理学检查。
糖尿病视网膜病变是临床诊断糖尿病肾病的重要标准，但不是必要条件。不过，如果没有糖尿病视网膜病变，临床最好诊断为糖尿病合并肾脏病。
糖尿病肾病强调的是糖尿病和肾病二者的因果关系，即肾损害是因为长期糖尿病引起的。而糖尿病合并肾脏病，可能是糖尿病肾病，也可能是非糖尿病肾病。糖尿病合并肾脏病目前统一用语为糖尿病肾脏病。
二、非糖尿病肾病
糖尿病肾病如果出现以下情况之一，应该考虑其肾脏病可能还有其他原因：
1、糖尿病病史短，晚于蛋白尿或者和蛋白尿同时出现；
2、无糖尿病视网膜病变；
3、肾小球滤过率较低或迅速下降；
4、蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；
5、顽固性高血压；
6、尿沉渣活动表现，比如有血尿；
7、其他系统性疾病的症状或体征，比如自身免疫指标阳性；
8、沙坦类或普利类降压药开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
对怀疑有其他肾脏病原因者，可肾穿确诊。
这位粉丝的糖尿病和蛋白尿同时出现，所以无法肯定是糖尿病肾病。
三、肥胖相关性肾病
我详细询问他的生活情况及治疗经过，了解到他从小就胖，身高170cm，最高体重92kg，体重指数31.83，非常高了。长期肥胖出现蛋白尿，所以我考虑他可能不是糖尿病肾病，而是肥胖相关性肾病，他的蛋白尿是因为肥胖引起的。
肥胖相关性肾病是指肥胖引起的一系列代谢紊乱，并由此导致的肾脏病变。
肥胖和糖尿病往往同时存在，患者出现蛋白尿后临床很难确定蛋白尿究竟是由糖尿病引起还是肥胖所致。目前，临床上诊断肥胖相关性肾病大多通过排除诊断，也就是说，遇到一个肥胖合并蛋白尿的患者，一般排除了糖尿病肾病、肾小球肾炎、高血压性肾脏病后才诊断肥胖相关性肾病。
当然，确诊依据还是肾穿肾组织病理学检查。
由于各国有关肥胖蛋白尿患者的肾活检政策不尽相同，所以肥胖相关性肾病的诊断率并不完全一致，实际患病率尚不明确。
美国的一项研究显示，肾活检病人中肥胖相关性肾病的检出率从1986~1990年的0.2% 上升至1996~2000年的2.0% ，2001~2015年的2.7%。我国的一项研究显示，腹型肥胖人群中微量白蛋白尿发生率为9%。
相对糖尿病肾病，肥胖相关性肾病的治疗效果及结局要好很多。
四、糖尿病肾病的分期
原来的教科书，对糖尿病肾病分期一直沿用1983年Mogensen对1型糖尿病的分期，即：
1期，肾小球肥大期；
2期，肾小球高滤过期；
3期，微量白蛋白尿期；
4期，临床蛋白尿期；
5期，终末期肾衰期。
如果按照这个分期标准，这位粉丝的确已经到了糖尿病肾病3期，这也是他紧张害怕的原因。
由于高血糖的作用，糖尿病早期就会出现肾小球的高滤过和肾小球肥大。如果按照这个分期，糖尿病刚一发病即是糖尿病肾病，这与临床实践显然是不符的。
目前，国外指南以及《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》均建议，用慢性肾脏病分期标准取代Mogensen分期标准对糖尿病肾病进行分期，即：
1期：肾小球滤过率>90ml/min（肾功能正常）；
2期：肾小球滤过率 60-89ml/min；
3期：肾小球滤过率30-59ml/min；
4期：肾小球滤过率15-29ml/min；
5期：肾小球滤过率<15ml/min，或者已经透析。
同时，结果尿蛋白量对危险程度进行分级，见图。
如果按照这个分期，这位粉丝属于糖尿病肾病1期，病情并非他想象的那么重。
何况，他还不一定是糖尿病肾病。
五、治疗
其实，糖尿病肾病和肥胖相关性肾病的治疗措施非常接近，都需要低盐、低热量、高纤维素饮食，控制体重，控制血压，控制血糖。在药物选择上，重点使用沙坦类降压药联合列净类降糖药，二者在各自降压、降糖之外，都有降尿蛋白和肾脏保护作用。
此外，列净类降糖药还有明确的减重作用。
这位粉丝就是采取的以上治疗措施，治疗3个月，体重降低将近20kg，尿蛋白转阴，疗效非常满意。
住院期间，他还使用过肽类降糖药（GLP-1受体激动剂）利拉鲁肽，因为嫌注射药太麻烦出院后就停掉了。从控制体重的角度考虑，我建议他继续使用肽类降糖药，这类药降糖之外，还有明确的减重和降尿蛋白作用。如果嫌每日注射一次太麻烦，可选择周制剂司美格鲁肽或者度拉糖肽，每周注射一次即可。
