2018ADA最新指南——糖尿病营养治疗误区更正
原标题:【科普营养】2018ADA最新指南——糖尿病营养治疗误区更正 中国临床营养网（lcyycc）
原标题:【科普营养】2018ADA最新指南——糖尿病营养治疗误区更正
中国临床营养网（lcyycc）
作者介绍
刘遂谦
工作于：北京和睦家医院康复医学科
悉尼大学临床营养学硕士研究生/澳洲DAA认证执业营养师
擅长：婴幼儿及儿童喂养、饮食教育及营养发育指导，孕产妇营养指导及健康管理，急慢性疾病及肥胖营养治疗，以及肠外内营养支持。
参与第35版《马丁代尔大药典》、《营养评估与营养治疗手册》、《Krause营养治疗学》中重要章节的译校编审及《中国临床营养培训网络授课教材》部分章节的审核命题。多家媒体营养专栏的签约专家顾问，并担任过数本母婴类图书主编。
2018ADA最新指南——糖尿病营养治疗误区更正
文章来源：遂谦的营养小屋
已授权《中国临床营养网》转载
这是一篇拖延了两周的推文
给糖尿病朋友们，和
有糖尿病家族史的小伙伴们
如果你超重/肥胖，最好也顺手了解一下
有备无患……
想知道原因吗？直接跳到最后一段（碎碎念前）
糖尿病的发生率之高，给全球医疗带来了重大的经济负担，也给患者和家庭制造了大量的生活担忧。伴随着人类“战糖”斗志的高昂，总有一些新的方法和方向为全世界糖友们不断更新希望和改善预后，因此，相关的学术团体和权威组织，每年或每两年，都会对既往的标准或指南做相应的补充和更新，以尽可能减少曾有的和层出不穷的误区。
糖尿病患者的饮食，就是常常埋坑的重灾区。动不动就有动机不纯分子利用糖友们的焦虑和恐慌，兜售并无科学依据的食品或保健品，诸如茄子疗法、苦瓜素疗法、黄瓜疗法、159疗法、高蛋白饮食法、素食饮食法……等等，无不把自己吹得天花乱坠，堪比华佗再世扁鹊复生，屋主动笔批过他们，多批几次无妨，越是老生常谈的事儿，越有必要常谈（延展阅读：神药吃走糖尿病？教你一招识别保健品骗术——内有老年人防骗专辑，朋友圈里的“专业人士”都在吃的保健品，让你动心了吗？）
今天，要说一说美国糖尿病协会（ADA）2018年更新的《糖尿病医学诊疗标准》中，就生活方式和营养治疗而言，有哪些新添加的研究总结和建议，又有哪些被澄清的误区。ADA每年都会更新这个标准，这一标准常年被医学界作为糖尿病治疗指南中的标杆——所以，还是非常值得了解的。（注：本次更新中涉及的诊断和治疗部分，属于临床医生范畴，屋主不越界乱言）
如果你身边有糖友，那就请转告TA这些新的诊疗知识吧！屋主还是那句话：世间的坑，有的是人踩，不缺你这一个，少踩或不踩坑，可是难得的福报啊！
首先：如果是你一名糖尿病患者，你的生活方式的管理，必须包括以下几个方面（少一个都不行）：
自我管理、教育、支持；
医学营养治疗
运动
戒烟指导
社会心理护理
ADA特别指出：所有的糖尿病患者（包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病），都应当接受由资质确保的注册营养师制定的一对一的个体化医学营养治疗，通过合理的饮食和运动管理，达到并维持合理的目标体重+个体化血糖、血压、血脂目标+延缓或预防糖尿病并发症。
可靠数据证明，接受个体化医学营养治疗，可以帮助：
1型糖尿病患者的HbA1C（糖化血红蛋白）降低1.0-1.9%
2型糖尿病患者的HbA1C（糖化血红蛋白）降低0.3-2.0%
【屋主敲黑板提醒】：ADA所说的注册营养师，指的是 ① 严格接受过大学或全脱产硕士研究生临床营养课程的院校教育并考试合格；② 完成和通过了课程必需的正规医院临床营养实习部分的；③ 有美国或其他各国专业团体（国家认可并授权的唯一指定专业组织）认证资质及证书的临床注册营养师（这三条少一条都不算合格）。换句话来说，如果你是在医院之外的场所接受营养治疗指导，你需要搞清楚这位营养师有没有：正规大学相关专业毕业证书+学位证+临床实习结业证明+注册营养师资质证明……（少了任何一样，都很难保证营养治疗的安全性）
糖尿病营养治疗8大误区
误区1糖尿病餐有统一标准
答案：NO.
糖尿病患者的饮食应当是个体化的、因人而异的。需要：尊重个体的饮食口味偏好、宗教和文化、愿意选择更健康食物的个人意愿；保证患者可以从食物中获得应有的愉悦感；以培养良好饮食习惯为目标，而不是要固守执着于某种食物或个别某些营养素。
ADA再次强调：没有最佳的糖尿病饮食！
误区2糖尿病饮食的三大供能营养素比例有固定标准
答案：NO.
糖尿病患者饮食中三大供能营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的比例，并没有统一的、理想的标准。以实现合理的总热量摄入和代谢控制目标为前提，三大供能营养素的分配比例可以个体化适度调整。
虽说可以个体化，但ADA推荐：可以借鉴现有的被广泛证实有助于血糖控制和综合健康状况的健康饮食模式，比如：地中海饮食、预防控制高血压的DASH饮食、植物性食物为主的饮食等。按照不同食物在餐盘上的摆放比例，这些健康饮食模式的共同特点为：通过控制食物量（全餐就这么一个盘子的食物量）实现限制热量摄入；碳水化合物的量只占餐盘的1/4，非淀粉类蔬菜的量不能少（最好能占餐盘的1/2）。
另外，提及网红一时的生酮饮食：改善血糖控制的证据不足（言外之意：请不要盲目使用生酮饮食，除非有临床专业人士指导和监测）。
糖尿病营养治疗，饮食控制就够了
答案：NO.
体重管理是重要基础！所有超重和肥胖的1型和2型糖尿病患者，都应该通过生活方式的改变+限制能量摄入，实现适当的、持续的减重——中等程度的减重（>5%）可以防止从前糖尿病发展成2型糖尿病、控制2型糖尿病的恶化及相关并发症的发生发展。至于减重饮食，无论选择哪种模式，都要保证膳食营养素密度，要富含新鲜果蔬、低脂乳制品、瘦肉、坚果、全谷类等，且必须以患者的健康状况和个人偏好为基础。
（怎样的体重才是健康的？屋主很多旧文里有详细说明，关注公号后台输入关键词BMI可以查询）
误区4糖尿病饮食=低GI碳水化合物+控糖
答案：不一定.
还是要具体到个体，无法统一而论。很多研究发现：升糖指数（GI，glycemic index），当用于不同的个体、或者不同的糖尿病患者时，效果是不同且复杂的（常常是：等量的同一种食物，患者A吃了以后血糖变化不是很大，患者B的血糖却升高很快）。所以，并不能将食物的GI值教条刻板地应用。
但是，碳水化合物摄入的大原则是确定的：应当来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品，特别是膳食纤维含量高和具有较低血糖负荷（GL）的食物。尽量减少来自精制谷物的、避免额外添加糖的食品和饮料。
严格控制膳食碳水化合物的总量、实时监控血糖，对饭后血糖的控制也是非常重要的。尤其是使用胰岛素治疗的1型和2型糖尿病患者，一定要请临床注册营养师教给你如何掌握“碳水化合物交换份”，并帮你确定膳食蛋白质和脂肪的摄入量。
【名词解释】
GI（glycemic index，血糖生成指数），指的是与标准化食物（通常指葡萄糖）对比，某一检测食物被人体摄入后引起血糖上升的速率（如下图，用它所产生的血糖时间曲线下面积和等量葡萄糖所产生的血糖时间下面积的比值），GI反映了这种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。常见的高GI食物包括葡萄糖、白米饭、白馒头、白面包等；低GI食物包括奶制品、豆类、一部分水果等。
GL（glycemic load，血糖负荷），GL=GI×碳水化合物含量（克）/100
糖尿病患者需要低蛋白质饮食来预防肾病
答案：NO.
没有证据显示调整膳食蛋白质的摄入可以改善没有肾病的糖尿病患者的健康状况（这句话很绕，请多读两遍）。
虽然糖尿病的并发症之一是糖尿病肾病，但是，不意味着你按照建议摄入量/比例（具体请咨询你的营养师）摄入蛋白质就会让你的肾脏出问题。即便是已经出现糖尿病肾病的患者，也需要按照每天每公斤体重0.8克的建议量去摄入蛋白质——如果低于这个标准（也就是蛋白质摄入太少），一来不能改善血糖，二来不能降低心血管疾病的发生风险、也不能改变肾小球滤过率。
不过呢，对于2型糖尿病患者而言，蛋白质的摄入，似乎可以增强胰岛素应答却不升高血糖，所以，不能用含有较多蛋白质的碳水化合物来治疗或预防低血糖的发生（这个比较专业，还是要咨询你的营养师）。
误区6糖尿病患者饮食必须低脂
补充Ω-3脂肪酸补充剂有助于控制血糖
答案：总脂肪比例有争议，Ω-3补充剂没必要。
相比于控制脂肪的摄入量而言，膳食脂肪的种类对于代谢控制目标和降低心血管疾病风险更为重要：在遵从膳食指南中对大众脂肪摄入建议的前提下，限制膳食饱和脂肪的摄入量，用多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪，避免反式脂肪酸。因此，目前看来，富含单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构是低脂高碳水化合物饮食结构的有效及有益替代：对血糖控制和降低心血管风险很有益处（延展阅读：同样是吃饭，凭什么地中海人民能“吃”出健康长寿？）。
另外，吃富含Ω-3多不饱和脂肪酸的食物（例如：富含DHA和EPA的鱼类、富含ALA的坚果种子类），虽然被认为对于改善糖代谢和降低心血管风险有一定效果，但是，没有足够的证据证明：额外服用Ω-3多不饱和脂肪酸补充剂可以改善糖尿病患者的血糖或预防心血管疾病（换句话说：糖尿病患者不需要服用深海鱼油类补充剂）。
草药、香料、补充剂可以改善糖尿病
答案：NO.
没有明确的证据支持给不缺乏的患者服用某些香料、中草药、补充维生素矿物质补剂可以改善糖尿病（服用二甲双胍的患者、尤其是存在贫血和周围神经病变的患者除外，有可能导致维生素B12缺乏，需要定期监测）。不仅如此，长期摄入抗氧化剂（如维生素E、维生素C和胡萝卜素）可能存在安全性问题。
因此，均衡合理的膳食才是保证营养素摄入的不二途径，即便是可疑某些营养素有缺乏，也需要在医生和临床注册营养师的共同指导下调整膳食和考虑补充剂（而不是听卖保健品小哥的、或者盲目信从你的朋友圈代购/直销）。
误区8非营养甜味剂是糖尿病患者的福音
答案：NO.
对于喜欢甜味的糖尿病患者而言，应用非营养甜味剂（低卡路里代糖）替代含热量的甜味剂（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜等游离糖或木糖醇等），虽然具有潜在的减少总能量摄入和总碳水化合物摄入的作用，且通常来说，在规定的容许每日摄入量范围内是安全的。但是，使用代糖并不能控制糖尿病人的血糖，且越来越多的研究发现代糖也有健康隐患——延展阅读：零热量≠安全：特朗普挚爱无糖可乐却遭可乐公司批？原因揭秘。
糖尿病生活方式管理5大警钟
警钟1糖尿病患者需限酒
成年糖尿病患者，如果选择饮酒，建议适度：成年女性每天≤1份酒精量，成年男性每天≤2份酒精量，1份是指14克酒精（屋主个人观点：酒精是1类致癌物，能不喝尽量不喝。延展阅读：不想被癌症盯梢？快来数一数你吃喝了多少1类致癌物？）。
另外，饮酒可能增加糖尿病患者发生低血糖的风险（特别是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者），需要格外警惕。
警钟2糖尿病患者需控盐
建议糖尿病患者遵从膳食指南对大众的减盐要求，控制钠摄入量至<2300mg/天。但，对糖尿病合并高血压的患者，建议进一步减少钠摄入至<1500mg/天。（折合成食盐，分别为不要超过6克盐及不超过4克）。
TIPS：咱们从超市买的袋盐里自带的小盐勺，一平勺盐大约是2克，如果你喜欢吃酱或酱油类，也都要折算盐量的，还有那些含盐大户——加工食品、肉制品等……有机会咱们单独说说这件事。
警钟3糖尿病患者需戒烟
建议所有患者：不要吸烟，也不要使用其他烟草产品或电子香烟。（屋主爱心提醒：烟草是1类致癌物）
警钟4糖尿病患者需控添加糖
无论成人还是儿童青少年患者，都应该尽量减少精制碳水化合物和高糖食物的摄入。尤其是含大量游离糖的饮料、含大量精制谷类和糖类的加工食品（关于添加糖的延展阅读：生活有点苦，我能吃块糖吗？三高？肥胖？，血管太油腻？试试减肥降脂秘笈之“偷粮换柱”）。
警钟5规律运动非常重要
强烈建议所有患者：
每周至少进行150 分钟中等强度有氧运动（最大心率达50～70%）；
每周至少要有3天的运动，来实现150分钟的总运动量；
不能连续超过2天不运动；
对于年轻的、或运动能力强且体力充沛的患者，可以选择持续时间更短的高强度或间隔训练（每周至少75分钟）；
成年糖尿病患者每周至少要有2次力量锻炼（在不连续的2天内完成）；
成年患者（尤其是2型糖尿病患者），应减少静坐的时间：如果长时间静坐，应每30分钟站起来动一动，以利于血糖控制（画外音：就算不运动，也不要总坐着）；
所有儿童青少年糖尿病患者（或糖尿病前期），要保证每天不少于60分钟、每周至少3天的中等强度或更剧烈的有氧运动。
建议老年糖尿病患者根据个人偏好及能力，每周进行2~3次的灵活性和平衡性训练（例如：瑜伽、太极），以增强柔韧性、肌肉力量及平衡性。
（有关心率和运动的延展阅读：再见！游泳圈和拜拜袖！）
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最后，吓唬大家一下。上面这张截图，瞧见没，屋主用红色框框标注出来的部分，是ADA针对亚洲人的身高体重特点特别指出的——亚洲人种糖尿病患者或前糖尿病人群的BMI超重或肥胖范围。
嗯，你没看错，如果你有糖尿病或可能发展为糖尿病，那么，在ADA看来，BMI 23 的你已经超重了，而BMI 27.5 已经属于肥胖（既往我们说中国人的超重范围在BMI 24以上，肥胖在28以上），需要警钟长鸣了！！！
另外，虽然超重或肥胖不一定100%发展为糖尿病，但是，如果你已经有血糖的异常（糖尿病前期）且超重或肥胖，那么，体重控制绝对有助于你把自己从悬崖边上往回拉！！！
遂谦碎碎念
中国已经确诊的糖尿病患者多达一亿多，而糖尿病前期（有高血糖，但不足以诊断为糖尿病）人数多达四亿多人，这个数字是相当可怕的：想想看，每2.5-3个人里就有一个人的血糖可能有问题……
所以，你还会觉得糖尿病与你或你的家人无关吗？防患未然总是好过亡羊补牢！对吧？
另：本篇可能显得不那么“口水话”，指南嘛，总是严肃认真文绉绉的……对不住大家，需要你们耐心多读两遍（也有利于记忆）。
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《中国临床营养网》编辑部
